检查趋严、技术升级、刀刃向内......医保监管新时代已然来临。
01
湖南医保飞检启动
6月30日，湖南医保局发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（简称《通告》）。
根据《通告》，本次检查时间为2025年7月-9月，具体检查2023年1月1日-2025年6月30日期间医保基金使用情况。
针对医疗机构，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保；药品招标采购中“只采不用，使用高价非集采产品”等问题。此外，涉嫌不正之风和腐败线索也被列入重点检查范畴。具体如下：
2025医保飞检正式拉开序幕，国家级飞检已于今年4月正式启动，覆盖心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9大领域。
省级飞检方面，除湖南外，辽宁、河南、河北、福建等地也均已官宣启动省级飞检。从出台的方案可知，此次省级飞检和国家飞检均采取直插现场的“四不两直”模式，检查的内容和形式也较往年全面细化。
以辽宁飞检方案为例，省医保局对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍，并将综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取检查对象。
河北也专门强调，将充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。
此外，社会监督在医保飞检的重要性更加凸显。在去年引发热议的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保事件中，自接收到医院医生举报后，国家医保局和江苏省医保局均派出飞行检查组，共计上百家医药机构遭遇了全面检查。
近期国家医保局官微正式开通网上举报功能。根据现行规定，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。
湖南《通告》中提到，欢迎社会各界积极提供医保基金违法违规线索。包括湖南在内，北京、广东、吉林等省均已公布举报电话。
02
医保监管新态势：
关口前移、具体到人、内部肃清
2025年，国家强化医保监管的信号接连传出。除了外部检查手段外，还推出更多系统性的配套举措。首先是技术层面的升级，大数据筛查在医保监管上的能力已被事实验证。根据国家卫健委披露的数据，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。上文提到，多地省级医保飞检都强调了大数据筛查应用，但智能化手段对医保监管的赋能并不限于此。
上文提到，多地省级医保飞检都强调了大数据筛查应用，但智能化手段的能力并不限于此。伴随智能系统投入使用，医保大数据监管已贯穿全链条、全环节。今年4月，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，提出推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。追溯码的应用同样是医保全流程监管的重要手段，随着药品追溯码在医保结算体系中的全面应用，医保基金监管手段正在从“事后追查”进一步转向全环节数据贯通的 “事前预防、事中监控、事后精准处置” 。6月13日，国家卫健委等14部委发布《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，其中提到严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，用好多部门联合惩戒机制，并要求真正实现“监管到人”。多部门协同机制的建立将医保监管提升至新的阶段，例如审计部门的进场可对医保基金开展更为彻底的经济体检，与公安部门联合行动又能将具体违法情况高效移送和处理。针对监管到具体个人，今年1月国家医保局印发通知，对定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分，医保诚信档案将伴随其整个职业生涯。智能化手段强化了医保监管的效率，多部门协同和具体到人的举措提高了医保监管的震慑力。与此同时，医保部门还在加速推进内部监管改革，医保监管的纯粹性和公平性也得到更强保障。上文提到，多地正在征集医保违法违规线索，但这并不仅仅针对医药机构。根据《广东省医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告》，医保行政部门、医保经办机构、相关行业主管部门及地方政府等医保基金使用监督管理不力或损害群众利益问题线索；党员干部、公职人员在医保基金管理中存在不正之风或腐败问题线索均属征集范畴。此外，近期多地官宣启动医保领域涉企行政执法突出问题线索征集，医保执法中乱收费、乱罚款、乱检查、乱查封等问题也将迎来排查。依托从外到内多举措并行，医保监管将更加严格、精准。
